全文
年 月 日 いわき市長 様
住所地特例対象施設
次の者が、下記の施設に入所（居）・退所（居）しましたので連絡します。
注意 □のある欄は、該当する箇所にㇾ印をつけてください。
□入所（居）・□退所（居）年月日 年 月 日
被 保 険 者
被保険者番号
フ リ ガ ナ 性別 □男 □女
氏 名 生年
月日
□明 □大 □昭 年 月 日
□入所（居）前
□退所（居）後 住 所
〒
※死亡退所（居）の場合は記載不要
退 所 理 由
□
他の住所地特例対象施設への入所（居）
□ 死亡
□
その他（ ）
保 険 者 名 いわき市 保険者番号 ０ ７ ２ ０ ４ １
施 設
名 称
電話番号
所 在 地
〒
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○
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